湖北有名市政工程有限公司“1·25”一般坍塌事故调查报告

    2019年1月25日上午10时10分，湖北有名市政工程有限公司在位于江夏区庙山高新技术产业园幸福社区排水应急改造工程施工现场发生一起坍塌事故，造成1人死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经江夏区人民政府批准，1月26日，成立了由江夏区安质监局局长姚仁明任组长，区纪委监察委、区公安分局、工会、庙山高新技术产业园等有关负责同志参加的湖北有名市政工程有限公司“1·25”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加，聘请了专家对事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、调查取证和查阅资料，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、事故单位及事故人员情况

（一）事故单位情况

1. 湖北有名市政工程有限公司（以下简称“湖北有名公司”）

湖北有名市政工程有限公司位于武汉市江夏区庙山经济开发区（现庙山高新技术产业园）邬树村402#，成立于2008年9月3日，统一社会信用代码：914201156791145569，法人秦永翠，登记机关：武汉市江夏区行政审批局。经营范围：市政工程、建筑工程、室内装饰工程、园林绿化工程、土石方工程施工；建筑材料销售；渣土搬运。

（二）工程项目基本情况

该项目因庙山高新技术产业园花山吴还建新村项目施工，导致幸福社区污水主管网堵塞，靠近幸福工业园幸福三路南侧、幸福社区西侧已经形成约2米深的水面，对幸福社区居民造成生产生活影响，同时存在严重的安全隐患。为避免意外事故的发生，2019年1月13日，庙山高新技术产业园幸福村村民委员会向江夏经济开发区管委会请示报告，并由开发区管委会签批同意。2019年1月24日，江夏区经济开发区管委会与湖北有名市政工程有限公司签订金额为10.42万元的工程合同，工期10天。

（三）事故死亡人员情况

事故造成1人死亡。

二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

2019年1月25日上午8时，王超、黄伟平、黄群利、黄锐、尹解放五人在位于江夏区庙山高新技术产业园幸福社区排水应急改造工程施工现场进行埋管网作业。上午10时10分左右，埋管网沟槽深度已有约3.8米，黄伟平在沟槽内打水平尺，施工现场靠右侧的土方突然坍塌，将黄伟平掩埋。王超与施工现场的另外3名工人立刻跳入沟槽内，对被泥土掩埋的黄伟平进行施救，同时王超打电话给他的妻子，让其拨打120急救电话，因怕使用工具对黄伟平会产生二次伤害，王超、黄群利、黄锐、尹解放4人用手将黄伟平挖出。大约3分钟后，120救护车到达了现场，将黄伟平送往江夏区第一人民医院进行救治，经过2次抢救后，医院宣告黄伟平已无生命体征。

事故发生后湖北有名市政工程有限公司立即向庙山高新技术产业园幸福村村委书记林凯和庙山高新技术产业园党委委员张国林汇报了事故发生的情况，随后逐级上报。接到事故情况报告后，区政府领导高度重视，区安质监局、区公安分局、庙山高新技术产业园立即赶赴现场进行调查，对事故发生单位下达了《责令限期整改指令书》，对施工单位作出了停工处理，并要求事故单位做好遇难者家属接待及安抚工作、庙山高新技术产业园做好善后工作。截止目前，遇难者理赔工作全部完成。

    三、事故现场勘查、分析情况

事故现场位于武汉市江夏区庙山高新技术产业园幸福社区幸福三路排水应急改造工程施工现场。事故发生时间为2019年1月25日上午10时10分左右。

2019年1月25日下午，事故调查组技术组对事故现场进行了勘查。事故现场沟槽为南北走向，沟长约20米，宽约5米，深约3.8米，发生坍塌事故部位为沟槽西侧，紧挨沟槽西侧有大量土方堆积。

根据事故现场的调查取证，死者黄伟平是在未采取防护措施的情况下，在深约3.8米处的沟槽内进行打水平尺作业时，被西侧突然坍塌的泥土掩埋，造成事故的发生。

四、事故原因与性质认定

（一）直接原因

根据《沟槽开挖安全技术规定》第6条规定，人工挖土深度超过1.2m，机械挖土深度超过2m时必须开始撑板，如土质松软应及时撑板，出现裂缝等现象要注意加撑板，防止坍方，撑板撑柱损坏、弯曲不得使用。第13条规定，沟边一侧或两侧堆土与沟槽边距离应大于1m（遇软土地区不得小于2m），高度不得超过1.5m，顶部应向外侧作流水坡度，并预留施工便道。根据现场勘察情况，现场泥土较为松软，现场未按要求设置撑板；其西侧路面堆积的土方紧临沟槽，未达到2米以上的安全距离，导致沟槽西侧泥土坍塌，将正在沟槽内作业的黄伟平掩埋。

（二）间接原因

1.湖北有名市政工程有限公司

（1）安全教育培训不到位。上岗前，未对从业人员进行三级安全教育培训；盲目组织作业，作业人员的安全意识淡薄、安全知识缺乏，在组织进行挖沟渠作业这样有较大风险的作业时，相关人员均未辨识、确认危险源（是否采取防坍塌安全措施）或采取安全措施。

（2）安全技术操作规范不落实。未严格按照行业相关操作规程规范在作业前，制定相应的施工方案，未对施工中存在的风险进行排查，未进行安全交底。

（3）现场安全生产管理不到位。在组织施工时，安排挖机进行沟槽开挖作业，对沟槽壁的土层产生了破坏，湖北有名公司并没有在开挖后及时做支护及安全防护，未能及时消除安全隐患，施工现场无任何警示标识。

    五、事故性质

湖北有名市政工程有限公司“1·25”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员处理建议

（1）黄伟平，未采取任何有效防护措施，违反安全操作规程导致事故发生，鉴于黄伟平已在事故中死亡，故免于追究其责任。

（2）王超，作为湖北有名市政工程有限公司项目负责人，未严格履行安全生产工作职责，对本单位安全管理制度的执行流于形式，安全生产管理责任制不落实，应对该起事故负领导责任。建议区安质监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，给予湖北有名市政工程有限公司项目经理王超处上一年度收入百分之三十的罚款。

（二）对事故责任单位的处理建议

（1）湖北有名市政工程有限公司严重违反了安全生产法律法规，现场安全管理不到位，安全生产主体责任落实不到位，防范措施及事故应急措施不到位，最终导致事故的发生。建议由区安质监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定，给予湖北有名市政工程有限公司20-50万元的经济处罚。

    七、建议

1.湖北有名市政工程有限公司应深刻汲取本起事故教训，认真履行安全生产主体责任，举一反三，严格按照《安全生产法》的规定，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，加强工程施工现场的安全管理，加强员工安全意识宣传教育培训，切实保障好施工现场的安全防护措施，特别是沟槽两侧立面的安全支护，做到隐患排查不打折扣、不留盲区。加强从业人员的安全意识宣传教育和培训，确保工程施工现场作业安全，坚决防止同类事故的再次发生。

2.江夏经济开发区管委会要吸取“1·25”一般坍塌事故教训，要加强协调，密切配合，主动作为，全面梳理辖区建筑施工工地情况，加大联合监督检查执法力度，督促参建各方严格落实项目建设各阶段安全生产主体责任，加大安全生产宣传力度，进一步提升从业人员安全意识。举一反三，迅速组织开展辖区内建筑施工项目安全生产隐患大排查，强化隐患整改落实，紧盯“一无一降”，坚决防止类似情况再次发生，坚决遏制辖区事故多发高发势头。

3.建议区纪委监委对“1.25”坍塌事故中的相关责任单位责任人进行责任追究。

湖北有名市政工程有限公司

“1·25”一般坍塌事故调查组

2019年2月22日