《医疗保障基金使用监督管理条例》解读

医疗保障基金使用关系广大群众切身利益。为切实加强医疗保障基金使用的监督管理，保障基金安全，2021年2月19日，国务院公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），自2021年5月1日起施行。

请问《条例》的出台背景是什么？

答：医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。2020年2月颁布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。2020年6月国务院办公厅发布的《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。

请问《条例》的主要内容有哪些？

《条例》共五章50条，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则等方面。

一是明确医疗保障基金使用监督管理原则。《条例》以“保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益”为根本目的，明确医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推进医药服务供给侧改革，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。

二是强化基金使用相关主体职责。《条例》规范医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员医疗保障基金使用行为，明确各相关主体职责。

三是构建系统的基金使用监督管理体制机制。《条例》构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制；建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同发力的联合监管机制；在医疗保障系统内建立以行政监管为主、协议管理协同的监管机制。

请问《条例》有哪些亮点和重大意义？

（一）首部行政法规。《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域的第一部行政法规，标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范，也为医保执法提供了“尚方宝剑”，从此“有法可依”。对医保法治化有里程碑意义，将有力推进医保领域监管集中宣传月活动依法行政、提升医保综合治理水平，实现更好保障病有所医的目标。

（二）适用范围明确。《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门加强监督。”据此，基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本条例；职工大费用补助、公务员医疗补助参照本条例；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

（三）主体责任清晰。《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

（四）监管措施完善。一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

（五）法律责任具体。《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。一是对医疗保障经办机构一般违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务；对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或主要负责人给予从业限制、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。此外，《条例》还就违法行为的刑事责任、其他行政责任与相关法律、行政法规做了衔接。