关于江夏区顺康基础建设有限公司“11.12” 一般起重伤害事故的调查报告

2020年11月12日18:00左右，位于江夏区武昌大道柏木岭村一堆场内发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失105万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经江夏区人民政府批准，由区应急管理局牵头，邀请区纪委监察委、区公安分局、区总工会、区经济开发区等部门成立了江夏区顺康基础建设有限公司“11.12”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故单位及人员情况

（一）事故单位情况

事故单位为顺康基础建设有限公司（以下简称顺康公司），类型为有限责任公司，主要负责人龙胜，注册资本壹亿圆整，成立于2001年10月18日，社会信用代码91420700730888355J，住所为湖北省鄂州市梁子湖区东沟镇珍珠大道128号，经营范围包括地基基础工程专业承包壹级、建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、岩土工程勘察、深基坑设计及施工、地质灾害治理、土石方工程、市政工程、园林绿化工程、装饰工程、电力工程、钢结构工程、环保工程设计与施工、工程钻探与凿井、建筑装修装饰工程专业承包、钢结构工程专业承包、工程机械租赁、建筑劳务分包、普通货物道路交通运输、建筑材料和机电设备销售等。该单位还具备湖北省住房和城乡建设厅颁发的建筑业企业资质证书和安全生产许可证，证书编号分别为D242003666、（鄂）JZ安许证字【2005】000386，资质类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包貮级和地基基础工程专业承包壹级。

（二）事故人员情况

事故造成1人死亡。

二、事故场地及人员教育培训、持证情况

（一）事故场地调查情况

事故发生地点为江夏区武昌大道柏木岭村一露天堆场，土地所有权为江夏经济开发区柏木岭村。柏木岭村于2011年将该场地出租给鸿通建设有限公司，建成鸿通建设有限公司搅拌站（现已废弃）。该搅拌站废弃前被个体户高文斌（顺康公司主要负责人龙胜的表弟）租用，主要用于堆放建筑材料。场内杂乱堆放有大量打桩套筒（圆柱形，直径1米，长3米，单个打桩套筒重约1.5吨，所有权为高文斌），套筒堆四周无防滚动保护设施（见图1）。事故发生前，高文斌计划暂借部分打桩套筒给顺康公司使用。涉事起重机车牌号为鄂ALE515（见图2），类型为汽车起重机，所有权为顺康公司。

图1（事故现场套筒堆放情况）

图2（涉事汽车起重机）

（二）其他人员教育培训和持证情况

1、曾文军，男，1974年10月出生，湖北省鄂州市人，顺康公司旋挖机班组班长，事故现场担任起重指挥员，无起重机械指挥证，不具备起重指挥资质。

2、张贵浩，男，1997年12月出生，河南省南阳市人，顺康公司起重机驾驶员，事故现场担任起重机驾驶员，具备建设机械施工作业操作证（项目为汽车式起重机操作），证书编号2452QJ7816328。

3、李金明，男，1986年11月出生，湖北省鄂州市人，顺康公司员工，事故现场担任吊装工，不具备吊装工资质。

4、余卫国，男，1970年7月出生，湖北省鄂州市人，顺康公司安全部负责人、安全管理员，具备安全生产考核合格证书，但不具备起重作业方面的知识。

三、事故经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

2020年11月12日17:30左右，曾文军带领雷魁云、陈金明、张贵浩到事故堆场内吊运打桩套筒和钻头等设备。曾文军负责现场指挥、雷魁云负责挂钩、陈金明负责卸钩、张贵浩负责起重机操作。18:35左右，开始作业。雷魁云挂完吊钩后，曾文军要求雷魁云后退，雷魁云遂退至其他套筒上站立（距被吊套筒6到7米远）。18:40左右，当位于套筒堆最上层的套筒被吊起后，下方套筒压力失衡出现滚动，导致雷魁云摔倒并被滚动的套筒夹伤。雷魁云先后被送至武汉科技大学医院、湖北省人民医院进行治疗，于11月12日21:00左右经救治无效死亡。

2020年11月13日07:46，区应急管理局接到区政府办公室信息通报后，立即组织工作专班到达事故现场进行核查，初步认定该事故系一般起重伤害事故，并要求事故单位做好遇难者家属接待及安抚工作。目前，相关理赔工作全部完成。

四、经济损失情况

事故经济损失总计105万元。

五、事故调查、分析情况

事故发生后，事故调查组对事故现场进行了勘查，并提取顺康公司主要负责人龙胜、安全管理员余卫国、员工龙红文、曾文军、张贵浩、陈金明及大桥新区柏木岭村村委会王良成等人的陈述笔录，调取了大桥派出所询问笔录。

根据《中华人民共和国安全生产法》第四十条规定：“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应该安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”；第四十二条规定：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”。

依照《起重机械安全规程》（国家标准GB6067）11.1关于安全工作制度规定：“施工单位应建立起重机安全工作制度和工作计划，以确保操作安全并应将所有潜在的危险考虑在内。应由具备丰富工作经验并经指定的人员制定计划，由通过专门培训并拥有必要权限的授权人员实行全面监督”。12.4.2关于吊装工的基本要求规定：“吊装工应经过吊装技术的培训，并具有担负该项工作的资质”。12.5.2关于指挥人员的基本要求规定：“起重机指挥人员应具有担负该项工作的资质”。

根据调查发现，顺康公司在组织开展起重作业时，未制定起重作业安全制度和工作计划，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，现场指挥人员和吊装人员均不具备承担起重操作的相应资质。曾文军等人对作业现场风险辨识不足，在作业前未对现场进行安全检查，未及时发现套筒堆四周无防滚动措施的隐患，未充分考虑到套筒可能出现滚动的风险，在人员未撤离至安全区域的情况下盲目开展起重作业，最终导致事故发生。

六、事故直接原因

事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过现场勘查、调查取证和综合分析，认为造成事故的直接原因如下：

曾文军等作业人员对现场风险辨识不足，未充分考虑套筒可能出现滚动的危险因素，在未及时撤离作业区域内人员的情况下盲目作业，是事故发生的直接原因。

七、事故间接原因

调查发现顺康公司和属地监管部门在日常管理中存在以下问题：

（一）企业安全生产主体责任不落实。顺康公司安全管理责任不到位：一是《起重机械安全规程》（国家标准GB6067）落实不严，未制定起重作业规章制度和作业计划，存在盲目作业的现象。二是起重作业组织不规范，使用不具备起重指挥资质和吊装资质的人员从事起重作业，现场未配备具有相应管理知识的安全管理人员，作业程序不符合安全要求。三是安全教育培训不到位，未组织开展吊装安全教育培训，安全管理人员、现场指挥人员、施工人员对起重作业操作程序、安全要求等内容不熟悉。

（二）属地监管部门责任履行不到位。

江夏经济开发区柏木岭村村委会作为属地监管部门，未深入督促和指导本村所属场所的安全生产工作，未及时发现和制止顺康公司违反起重作业安全规程的行为，安全生产属地监管责任落实不到位。

八、事故性质、责任区分及处理建议

经事故调查组调查认定，江夏区顺康基础建设有限公司“11.12”一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故处理如下：

根据《安全生产法》有关规定，建议由区应急管理局对事故单位顺康基础建设有限公司和1名主要责任人实施行政处罚。对于在事故调查过程中发现有关企业的1名责任人员在履职尽责方面的问题，由江夏经济开发区按照干部管理权限和相关规定进行处理。另外，2名相关责任人员，按公司内部管理规定进行处理。

九、事故防范及整改措施

（一）提高站位，从严施管。临近“两节”、全国“两会”时期，安全生产事故预防和处置作为社会维稳重点内容，稍有不慎极易对全区大局造成负面影响。各部门、街道办事处及各企业要切实认清当前形势，提高政治站位，严格按照《市安委会关于加强冬季和两节两会期间安全防范工作的通知》要求和《安全生产专项整治三年行动》部署，紧盯“一无一降”目标，不折不扣、从严从细的抓好生产安全管理工作，坚决确保“两节”、全国两会期间的安全稳定。

（二）紧盯重点，精准施管。综合分析我区2020年度一般性生产安全事故基本情况，从事故性质来看，高空作业、电力维修、起重等特种作业事故数占总事故数的75%；从项目类型来看，涉及零星维修、临时整改、微小施工类事故数占总事故数的62.5%；从事故原因来看，作业现场无人监管、人员安全意识淡薄、教育培训制度落实不力、隐患排查流于形式等问题普遍存在。各部门、街道办事处要坚持问题导向，紧盯生产安全管理重点、薄弱环节和问题易发部位，持续加大对特种行业、零星微小项目的监管力度，倒逼企业落实安全生产主体责任。各企业要将特种作业、微小施工、临时整改等作为重点，从安全意识培育、安防技能培养、作业现场管理、规章制度落实入手，科学采取人防和技防举措，进一步夯实管理基础，提高事故防范能力。

（三）立足防控，科学施管。江夏经济开发区要对今年以来各类事故情况和辖区企业监管情况进行一次“回头看”，分析、查找辖区企业监管薄弱环节，针对性开展教育警示和排查治理活动，切实补齐短板、消除隐患，并建立完善长效治理机制，扭转生产安全事故多发的不良势头。顺康公司要深刻汲取此次事故经验教训，进一步完善内部管理制度，规范和落实特种作业程序，强化作业人员安全教育培训和隐患排查治理，科学评估安全事故成本和损失，完善防范举措，严防事故再次发生。

     江夏区顺康基础建设有限公司“11.12”  一般起重伤害事故调查组

                       2021年1月6日